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    人保健康沈陽中支多舉措走好創新風控“平衡木”
    2021-08-13   記者 向家瑩 沈陽報道 來源: 經濟參考報

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      “身體沒問題的時候體會不到保險的重要和直賠的方便。我上半年因為高血壓住院總共花了6680元,通過職工醫保報了5300多元,二次報銷1000多元,最后出院的時候一站式結算,醫保和團體補充醫療保險結算部分都已經算得清清楚楚,自己只花了349元?!蔽挥谶|寧省沈陽市的某國有大型科研院所員工直言,直賠在降低了個人負擔的同時,還給老百姓帶來許多便利。

      該員工所說的“直賠”,是指中國人民健康保險股份有限公司沈陽中心支公司(下稱“人保健康沈陽中支”)開發的“企事業單位團體補充醫療保險理賠直接結算服務項目”(下稱“補充醫療保險理賠直算服務”)。據介紹,在傳統團體補充醫療保險理賠服務模式下,客戶須提供身份證明、醫療收據、住院病歷、賬戶信息等多項材料;且需要往返于醫療機構開具材料、支付復印費用,并按保險公司的既定業務處理流程,完成理賠申請;從出院到收到理賠款,往往需要很長一段時間。

      團體補充醫療保險理賠直算服務啟動后,團體補充醫療保險理賠與被保險人出院結算同步完成,理賠金額直接體現在每張醫療收據上,真正實現了保險理賠的“0手續、0等待、0墊付”,客戶的理賠服務體驗得到大幅優化。

      該院所人力資源部相關負責人向記者表示,自2008年開始單位為全體職工投保了人保健康沈陽中支的團體補充醫療保險,至今已連續參保了13年,便捷優質的服務是跟人保健康保持多年合作的重要原因。自2019年起,人保健康沈陽中支開始為參保單位提供團體補充醫療保險理賠直接結算服務,“過去要帶著數頁材料跑一趟甚至跑幾趟的事,現在出院的時候就直接辦結,給員工帶來了實實在在的便利,也減少了差錯的產生?!?/p>

      人保健康沈陽中支總經理白皓告訴記者,團體補充醫療保險理賠直接結算服務項目于2019年正式開通,保險直算服務覆蓋沈陽市全部405家醫保定點醫療機構,其中一級醫院255家、二級醫院98家、三級醫院52家。該項目也成為目前行業內在市級行政區開通全部醫保定點醫院商業險直賠的首例。數據顯示,團體補充醫療保險理賠直接結算服務啟動至今,已累計服務企事業單位職工10余萬人。

      值得注意的是,此前在商業保險經營中,團體補充醫療保險的理賠風險控制,一直是行業難題。在理賠實務層面,商業保險公司只能做到理賠端的事后審核,因為無法介入事中控制,風險控制的效果往往很差。

      人保健康沈陽中支是如何走好風控與盈利“平衡木”的?白皓介紹,團體補充醫療保險理賠直算服務啟動后,保險公司可以通過直接結算服務系統的出險預警和風險控制模塊,通過數據整理和分析,使保險公司的理賠巡查人員及時介入理賠調查和事中防控,從而對補充醫療保險實務中存在的冒名頂替、掛床、過度醫療等違規行為進行更有針對性的干預,確保了保險資金安全,使參保人員權益得到充分保障。在全新的風控模式下,與行業很多公司相比,人保健康沈陽中支的團體補充醫療保險業務,在整體風險狀況和運營發展、提升客戶服務水平等方面,呈現為更加健康穩定的良性發展趨勢。

      補充醫療保險理賠直算服務只是人保健康沈陽中支服務消費者的縮影,為滿足客戶多樣化需求,進一步服務和推進健康中國戰略,人保健康沈陽中支在團體客戶服務方面,依托專業健康險公司的服務資源,為部分合作團體客戶免費建立聯合醫務室,使員工及其家屬不出單位就能享受相關保險服務,甚至還可以在醫務室進行健康檢測和慢病調理,實現保險咨詢、理賠報銷以及健康管理“三位一體”的一站式服務。

      據悉,人保健康積極推動以“團險+醫療”為主要模式的企業員工福利解決方案,是人保集團“卓越保險戰略”實施落地的重要著力點之一,圍繞這一經營模式,人保健康必須要通過專業化、精細化的運營做好客戶的綜合服務,并通過科技賦能不斷創新,從單一的保險服務轉向針對團體以及個人整體服務的綜合解決方案,不斷滿足多層次、多樣化的保險市場需求。

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